Adultes et étudiants - old

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Renseignements personnels

* Titre

* Nom

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* Date de naissance

* Lieu de naissance (lieu d'origine pour les suisses)

* Nationalité

* Langue maternelle

* Niveau linguistique

Profession

* Rue, no

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* Pays

* Tél. privé

Tél. prof.

Mobile

Fax

* Courrier éléctronique

Si étudiant, école suivie

Personne de contact pendant votre séjour

* Nom

* Prénom

* Tél. privé

Sélection du/des cours

* 1) Ville

* Nom de l'école

* Type de cours

* Date de début

* Date de fin

* Nombre de semaines

2) Ville (à remplir uniquement si 2 destinations)

Nom de l'école

Type de cours

Date de début

Date de fin

Nombre de semaines

Divers

Je suis végétarien

oui non

je suis fumeur

oui non

Régime spécial

Allergies/Soins médicaux

Loisirs, intérêts

Autres souhaits

Vol / transfert aéroport

* Je désire recevoir une offre pour l'avion

oui, au départ de non

* Je désire un transfert aéroport

à l'arrivée au départ les deux non

Assurances

* Je désire recevoir une assurance annulation-MONDIAL ASSISTANCE 3 mois (EUR 55.-)

oui non

* Prolongation de l'assurance assistance: (EUR 20.- par mois)

oui, nbre de mois non

* Je désire une protection annulation/examen gratuite (merci de nous envoyer une preuve d’inscription à un examen)

oui non

* Je désire une assurance accident – maladie valable au moment du séjour (39 EUR/mois quelque soit la destination si vous êtes résident Européen 75 EUR/mois pour les autres lieux de résidences).

oui, nbre de mois non

Confirmation & envoi

Code promotionel

* Comment avez-vous connu ESL ?

Spécifiez svp

* Je suis entièrement d'accord avec les conditions générales d'ESL.

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Brochures gratuites

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