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Sélection du/des logement(s)

* 1) Type de logement

résidence famille d'accueil

Je suis végétarien

oui non

Régime spécial

Allergies/Soins médicaux

Loisirs, intérêts

Autres souhaits

Voyage

* Organisation du voyage

Par ESL par mes soins

* Transfert aéroport Aller/Retour

oui non

Mon enfant va voyager avec un service d'accompagnement sur les vols (Service UM)

oui non

Renseignements personnels

* Titre

* Nom

* Prénom

* Date de naissance

* Rue, no

* Code postal

* Ville

* Pays

* Lieu de naissance

* Nationalité

* Langue maternelle

* Ecole suivie

Nom de votre professeur de langue

Représentant légal

* Nom des parents ou tuteur/représentant légal

Adresse (si différent)

Durant le séjour ( si différent)

* Tél. privé

Tél. prof

* Mobile

Fax

* E-Mail

Niveau linguistique

* Écrit

* Oral

Assurances

* Je désire recevoir une assurance annulation-MONDIAL ASSISTANCE 3 mois (EUR 57.-)

oui non

* Je désire une protection annulation/examen gratuite (merci de nous envoyer une preuve d’inscription à un examen)

oui non

* Je désire une assurance accident – maladie valable au moment du séjour (39 EUR/mois quelque soit la destination si vous êtes résident Européen 75 EUR/mois pour les autres lieux de résidences).

oui, nbre de mois non

Confirmation & envoi

* Par quelle filiale de ESL souhaitez-vous être pris en charge?

Lyon Paris Nice Strasbourg

Code promotionel

* Comment avez-vous connu ESL ?

Spécifiez svp

* Je suis entièrement d'accord avec les conditions générales d'ESL.

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