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* Type de cours
* Nom de l'école
* Date de début
* Date de fin
* Nombre de semaines
2) Ville (à remplir uniquement si 2 destinations)
Type de cours
Nom de l'école
Date de début
Date de fin
Nombre de semaines
Souhaits concernant la famille d'accueil
Famille non-fumeur
oui
non
égal
Famille avec enfants
oui
non
égal
Famille avec étudiants
oui
non
égal
Famille avec des animaux
oui
non
égal
Vol / transfert aéroport
* Je désire recevoir une offre pour l'avion
oui, au départ de
non
Renseignements personnels
* Titre
Madame
Mademoiselle
Monsieur
* Nom
* Prénom
* Date de naissance
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Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
* Lieu de naissance
* Nationalité
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andorre
Angola
Anguilla
Antarctique
Antigua-et-Barbuda
Antilles néerlandaises
Arabie Saoudite
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerba
Bahamas
Bahre
Bangladesh
Barbade
Belgique
Belize
Bénin
Bermudes
Bhoutan
Biélorussie
Birmanie
Bolivie
Bosnie Herzégovine
Botswana
Brésil
Brunéi Darussalam
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap Vert
Chili
Chine
Chypre
Colombie
Comores
Congo
Corée du Nord
Corée du Sud
Costa Rica
Côte d'Ivoire
Croatie
Cuba
Danemark
Djibouti
Dominique
Egypte
El Salvador
Emirats Arabes Unis
Equateur
Érythrée
Espagne
Estonie
Etats-Unis
Ethiopie
Fidji
Finlande
France
French Southern Territories
Gabon
Gambie
Géorgie
Ghana
Gibraltar
Grande-Bretagne
Grèce
Grenade
Groenland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guinée
Guinée équatoriale
Guinée-Bissau
Guyana
Guyane française
Haïti
Heard Island and McDonald Islands
Honduras
Hong-Kong
Hongrie
Ile Bouvet
Ile Christmas
Iles Caïmans
Iles Cocos
Iles Cook
Iles Féroé
Iles Malouines
Iles Mariannes du Nord
Iles Marshall
Iles Pitcairn
Iles Sandwich
Iles Turques-et-Caïques
Iles Vierges
Inde
Indonésie
Irak
Iran
Irlande
Islande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Kosovo
Koweït
Laos
Lesotho
Lettonie
Liban
Liberia
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macao
Macédoine
Madagascar
Malaisie
Malawi
Maldives
Mali
Malte
Maroc
Martinique
Maurice
Mauritanie
Mayotte
Mexique
Micronésie
Moldavie
Monaco
Mongolie
Monténégro
Montserrat
Mozambique
Namibie
Nauru
Népal
Nicaragua
Niger
Nigéria
Niué
Norfolk
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Palaos
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Pays-Bas
Pérou
Philippines
Pologne
Polynésie française
Porto Rico
Portugal
Qatar
République centrafricaine
République démocratique du Congo
République Dominicaine
République Tchèque
Réunion
Roumanie
Russie
Rwanda
Saint-Christophe-et-Niévès
Saint-Marin
Saint-Pierre-et-Miquelon
Saint-Vincent
Sainte-Hélène
Sainte-Lucie
Salomon (Iles)
Samoa
Samoa
Sao Tomé-et-Principe
Sénégal
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Sri Lanka
Suède
Suisse
Suriname
Svalbard and Jan Mayen
Swaziland
Syrie
Tadjikistan
Taïwan
Tanzanie
Tchad
Thaïlande
Timor oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité-et-Tobago
Tristan da Cunha
Tunisie
Turkmenistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
United States Minor Outlying Islands
Uruguay
Vanuatu
Vatican
Venezuela
Vietnam
Virgin Islands
Wallis-et-Futuna
Yémen
Zambie
Zimbabwe
* Langue maternelle
* Niveau linguistique
Débutant
Elémentaire (A1)
Elémentaire supérieur (A1-A2)
Intermédiaire inférieur (A2)
Intermédiaire (A2-B1)
Intermédiaire supérieur (B1-B2)
Avancé (B2-C1)
Très Avancé (C1-C2)
Proche de la langue maternelle (C2)
Profession
* Rue, no
* Code postal
* Ville
* Pays
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andorre
Angola
Anguilla
Antarctique
Antigua-et-Barbuda
Antilles néerlandaises
Arabie Saoudite
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerba
Bahamas
Bahre
Bangladesh
Barbade
Belgique
Belize
Bénin
Bermudes
Bhoutan
Biélorussie
Birmanie
Bolivie
Bosnie Herzégovine
Botswana
Brésil
Brunéi Darussalam
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap Vert
Chili
Chine
Chypre
Colombie
Comores
Congo
Corée du Nord
Corée du Sud
Costa Rica
Côte d'Ivoire
Croatie
Cuba
Danemark
Djibouti
Dominique
Egypte
El Salvador
Emirats Arabes Unis
Equateur
Érythrée
Espagne
Estonie
Etats-Unis
Ethiopie
Fidji
Finlande
France
French Southern Territories
Gabon
Gambie
Géorgie
Ghana
Gibraltar
Grande-Bretagne
Grèce
Grenade
Groenland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guinée
Guinée équatoriale
Guinée-Bissau
Guyana
Guyane française
Haïti
Heard Island and McDonald Islands
Honduras
Hong-Kong
Hongrie
Ile Bouvet
Ile Christmas
Iles Caïmans
Iles Cocos
Iles Cook
Iles Féroé
Iles Malouines
Iles Mariannes du Nord
Iles Marshall
Iles Pitcairn
Iles Sandwich
Iles Turques-et-Caïques
Iles Vierges
Inde
Indonésie
Irak
Iran
Irlande
Islande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Kosovo
Koweït
Laos
Lesotho
Lettonie
Liban
Liberia
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macao
Macédoine
Madagascar
Malaisie
Malawi
Maldives
Mali
Malte
Maroc
Martinique
Maurice
Mauritanie
Mayotte
Mexique
Micronésie
Moldavie
Monaco
Mongolie
Monténégro
Montserrat
Mozambique
Namibie
Nauru
Népal
Nicaragua
Niger
Nigéria
Niué
Norfolk
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Palaos
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Pays-Bas
Pérou
Philippines
Pologne
Polynésie française
Porto Rico
Portugal
Qatar
République centrafricaine
République démocratique du Congo
République Dominicaine
République Tchèque
Réunion
Roumanie
Russie
Rwanda
Saint-Christophe-et-Niévès
Saint-Marin
Saint-Pierre-et-Miquelon
Saint-Vincent
Sainte-Hélène
Sainte-Lucie
Salomon (Iles)
Samoa
Samoa
Sao Tomé-et-Principe
Sénégal
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Sri Lanka
Suède
Suisse
Suriname
Svalbard and Jan Mayen
Swaziland
Syrie
Tadjikistan
Taïwan
Tanzanie
Tchad
Thaïlande
Timor oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité-et-Tobago
Tristan da Cunha
Tunisie
Turkmenistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
United States Minor Outlying Islands
Uruguay
Vanuatu
Vatican
Venezuela
Vietnam
Virgin Islands
Wallis-et-Futuna
Yémen
Zambie
Zimbabwe
* Tél. privé
Tél. prof.
Mobile
Fax
* Courrier éléctronique
Si étudiant, école suivie
Personne de contact pendant votre séjour
* Nom
* Prénom
* Tél. privé
Niveau linguistique
* Écrit
A1 Elémentaire
A2 Intermédiaire inférieur
B1 Intermédiaire
B2 Intermédiaire supérieur
C1 Avancé
C2 Proche de la langue maternelle
* Oral
A1 Elémentaire
A2 Intermédiaire inférieur
B1 Intermédiaire
B2 Intermédiaire supérieur
C1 Avancé
C2 Proche de la langue maternelle
* Diplômes
Seulement pour les professeurs en activité
Nom et adresse de l’établissement d’enseignement dans lequel vous enseignez actuellement
Depuis combien de temps enseignez-vous?
0-2 ans
3-5 ans
5-10 ans
10-20 ans
20 ans+
Niveaux enseignés
A1
A2
B1
B2
C1
C2
Groupes mixtes
Ages des étudiants auxquels vous enseignez
4-6
7-9
10-12
13-15
16-18
18+
Quels manuels/ressources utilisez-vous en classe?
Enseignez-vous d’autres matières, en plus de votre langue d’enseignement?
Enseignez-vous d’autres matières par le biais de l’anglais (CLIL/EMILE)?
Maîtrisez-vous d’autres langues étrangères?
Bourse
Avez-vous déjà reçu la confirmation d'attribution d'une bourse de formation?
oui
non
Si Non, merci de nous en indiquer les raisons
Je ne suis pas citoyen de l’UE
On ne m’a pas accordé de bourse Comenius ou Grundtvig
J’ai bénéficié d’une bourse Comenius ou Grundtvig trop récemment par le passé
Je m’acquitterai des frais de formation moi-même
Divers
Je suis végétarien
oui
non
je suis fumeur
oui
non
Régime alimentaire spécial
Allergies/Soins médicaux
Loisirs, intérêts
Autres souhaits
Assurances
* Je désire recevoir une
assurance annulation-MONDIAL ASSISTANCE
3 mois (EUR 57.-)
oui
non
* Prolongation de l'assurance assistance: (EUR 22.- par mois)
oui, nbre de mois
non
* Je désire une protection annulation/examen gratuite (merci de nous envoyer une preuve d’inscription à un examen)
oui
non
* Je désire une
assurance accident – maladie
valable au moment du séjour (39 EUR/mois quelque soit la destination si vous êtes résident Européen 75 EUR/mois pour les autres lieux de résidences).
oui, nbre de mois
non
Confirmation & envoi
* Par quelle filiale de ESL souhaitez-vous être pris en charge?
Lyon
Paris
Nice
Strasbourg
Nouméa
* Je suis entièrement d'accord avec les
conditions générales
d'ESL.
* Comment avez-vous connu ESL ?
Ami(e)s / bouche à oreille
Je suis déjà parti avec vous
Liens avec d’autres sites web
Moteur de recherche
Publicité sur internet
Annonce dans un magazine
Annonce dans un quotidien
Orientation professionnelle
Ecole/Université
Affiche/Flyers
Salon/Foire
Studyrama
FFBDE
Agence de voyage
Autres...
Spécifiez svp
Code promotionnel
* champs obligatoires
ESL s'engage pour le respect et la protection de votre confidentialité.
Pour plus d'infos
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